关于澳洲医疗体系与临床实践的一些感受
2013年05月15日
来源：丁香园
摘要：
转眼间来到澳洲已愈半年,从刚来时的忐忑到现在的逐步适应?广泛沟通与交流与真正参与到临床工作中还是带来不少收获，以下是我的学习体会:
医疗体系
西方发达国家,除美国以外,基本都是全民医保,国民住院治疗及手术,一般不用自己花钱,免费供应一日三餐，澳洲的Medicare即是如此?澳州医生中50-60%为家庭医生(General Practitioner),他们承担了基础医疗的重担?每个国民都有自己的家庭医生,负责自己一生的医疗和保健?生病了首先到自己的家庭医生(GP)处看病,GP认为需要 转诊,会联系按排专科医生(Specialist),如心内科医生, 如果需要手术,再转给心外科医生?手术完毕后,病人根据情况到以上三个医生处复诊或随访?没有前一级医生的转诊信,医院是不会收病人治疗或手术的(急诊除外)?正因为大量的GP作为一线医生的存在,澳大利亚的医疗体系才能健康运转,医院才会井然有序,很少见到国内医院熙熙攘攘,人头攒动的景象?由于Specialist 的稀缺性,病人看专科医生或安排手术往往要排队,几天至几周不等?如果不想排队,可以购买私人医保?
澳大利亚的医院以所在社区为单位,组成一个个的医院网络,包括一家大型tertiary hospital和其它 数个小型 医院,诊所,康复中心及养老院等。病人按需要在几家机构之间转诊?如术后病人,有Physiotherapist评估,根据情况可安排到Rehab Centre再住一段时间,直到可以回家?病人在从看GP到回家再到复查整个过程中,如同一个流水线作业,经过很多不同步骤,多名医生,多学科,高度专业化机构及人员的悉心治疗与服务，这其中体现了以人为本的,以病人为中心的思想,同时也是提高效率,最合理使用床位等硬件资源的必然结果?
临床
以我所在胸心外科为例介绍?西方医疗体系强调围绕病人,多学科紧密协作,在胸心外科更是如此?每天早上,外科医生(包括Consultant, Registrar, Resident),护士,药剂师,物理治疗师一起查房?每周四中午心内外科医生共同讨论病例?每周五早上心脏专科的讲座与讨论,中午外科医生,护士,药剂师,麻醉师,体外循环师等讨论下周手术病人?手术病人部分在手术当天直接进手术室,另外部分是心内科住院病人,由心内科医生转诊并被安排手术?术中麻醉医生常规食道超声监视手术情况。术毕进ICU，由ICU医生负责管理,外科医生每天早上来查房?医院对抗生素管理非常严格,心脏术后只用24小时,特殊病人如感染性心内膜炎患者,由感染科负责抗生素使用,最常用的抗生素是头孢唑林,一代头孢，在国内现在已很少使用?患者术后肾衰,可随时联系相关科室透析?而术后完全性传导阻滞或新发房颤,可即时联系心内科安装起搏器或心律转复?对于院感的控制,他们非常重视,必要的地方都有显目标识?查房时每看下一个病人之前都要进行手消毒,对高危病人,如腹泻,切口感染等,查房时需要穿一次性隔离衣?另外，相当重要的一点是医院内网络系统中存有所有科室的Protocol，任何临床实践如用药，操作，抢救等的准备，用具和具体执行事项均有详细说明，并定期更新。Protocols有效控制了不同人员之间的差异性，是质量控制的准绳，同时也是医护人员自我保护的必要手段。
镇痛
这个本来应该是麻醉同行的领域，但因为本人在外科，所以也了解了一下术后镇痛方面的信息。一般术后短期在ICU是静脉泵入芬太尼，侧切口的用Paravertebral局部给麻醉药。转病房后根据患者情况，从Paracetamol， Endone，直到Tramadol，Morphine，根据protocol用药。总之，要做到病人基本无痛感，不光是从人性化的角度出发，更重要的是可以避免病人因为疼痛而减少呼吸运动或肢体活动，从而降低肺不张，DVT等术后并发症发生率，加快术后恢复。
信息系统
HIS系统与国内类似，某些方面可能国内（我们医院）更先进一点，如这里的病历都是手写然后扫描，医嘱也是手写，加载速度较慢。值得学习的是PACS系统，不光静态影像资料如胸片，CT等，其它如心血管造影，超声心动图等资料也可随时从电脑上调出，非常方便。
医患关系
最让我羡慕的就是可能就是这里“和谐”的医患关系了。病人与医生护士之间关系很融洽，查房时经常相互开开玩笑，术后病人对医生的感激之情溢于言表，以致有人对主刀医生说出“You are my god！”之类的话，让我大吃一惊，而病房里有时也会送给病人一些小卡片，祝愿他们早日康复。在医疗文件书方面，虽然在这里也是具有法律效力的专业文件，但他们的病历书写都很简要，或直接以画图表示，停止医嘱则是直接在上面一笔勾销。这在国内不可想象的，也从侧面反映出医患关系的和谐，医生不会在病历书写方面有过大压力。一方面，我想是因为这里的人相互之间待人比较真诚，彼此之间的信任程度高，特别是对医生；另一方面，患者住院手术不用自己出钱，全部政府买单，没有经济方面的压力，即使出现伤口感染，二次开胸等并发症，大多数病人都能理解。当然也有医生面临压力的时候。病人如果对医生不满意，可以起诉，专业学会也会介入调查潜在的医疗事故。大额的经济赔偿甚至直接取消专科资格，吊销执照是悬在医生头上的达摩克利斯之剑。然而从保证医疗质量和医生水平的角度讲，这是必须的。无论如何，当我说起国内医疗纠纷导致的暴力事件时，这里的医生都非常惊讶，觉得不可思议。
培训体制
澳洲目前医学院分两种,一种是高中毕业直接进,6年制;另一种类似美国,本科毕业后再读4年医学院?学位分别为MBBS,MD?就行医资格来说并无区别?海外医生,除英联邦部分国家,其它国家的医生必须参加相关英语及医学资格(MCQ)考试才能行医?据我所见,澳洲医学生接触临床非常早,如6年制学生,基本后两年都在医院里?医学生毕业后在医院工作第一年为Intern, 然后是1年或几年Resident. 相当于我国的住院医生?再然后是Registrar,相当于高年资住院医或主治?最后是Consultant,是唯一具有独立行医资格的医生,大致相当于国内主任副主任医生?Consultant之前,均是培训阶段,根据专业,在完成Resident, Non-Accredited Registrar并成功进入Program后培训时间3-6年不等?所谓Program即培训计划,完成以后才有专科行医资格?近年澳洲医学院扩招,进入Program的竞争非常激烈?而在进入培训以后,要面临数次大考和每三个月一次的评估,考试两次不过就会被踢出Program,非常严格而残酷?据我所知,有人连续三年申请某专业均未能进入,也有考试数次不过而被淘汰的,甚至到了Consultant级别,也有定期专业学会就医疗技术水平及教学的评估,不合格的仍有可能被踢出去，只能重新进行培训,再次来过?
手术室
与中国不同的是,进入时换的鞋自备,什么样的都有,运动鞋,皮鞋,拖鞋,只要干净整洁,并无特殊要求。Sign In, Time Out, Sign Out严格执行?由于政府在医疗保健方面投入力度,手术所用的耗材全部为一次性,包括手术衣,手术单等?心脏手术中常规使用Swan-Ganz导管及食道超声?另外值得一提的是手术中人员非常注意自我保护措施,尤其是针对锐器,在使用过程中,有专门的容器置于台上,保证传递中不会意外伤害?就手术水平而言，国内顶级医生并不见得比这里的医生差，甚至可能更好，然而由于缺乏合理有效的培训体制，国内医院，医生之间差别非常大，总体而言，与西方发达国家还是有较大差距。另外，在理念和新技术方面，我们需要进一步加强。通过交流，我发现国外的医生对中国的医疗水平了解非常有限，这也从侧面反映了我们与其它国家的交流仍有很大的提升空间。
批判的学习
西方医学水平虽然发达，但也有不足的地方，另外国情不同，医疗体制和国情不同，有些东西也不能完全照搬。比如GP在澳洲承担了国民基本医疗保健的重担，而在中国，全科的发展还只是处于刚刚起步的阶段，这就决定病人的看病流程迥异，如在国内，除少数情况外，病人一般很难做到手术当天直接进手术室，术后也不能将病人尽早转诊至康复中心或医院治疗，必须延长住院时间。手术耗材在这边有过于浪费的倾向，要在国内达到同样标准，不现实，也没有必要。西方提倡术后早期拔除气管插管和引流管，下床活动，值得我们借鉴和学习。但术后喝冰水恐怕不符合国人习惯。
医疗体系
西方发达国家,除美国以外,基本都是全民医保,国民住院治疗及手术,一般不用自己花钱,免费供应一日三餐，澳洲的Medicare即是如此?澳州医生中50-60%为家庭医生(General Practitioner),他们承担了基础医疗的重担?每个国民都有自己的家庭医生,负责自己一生的医疗和保健?生病了首先到自己的家庭医生(GP)处看病,GP认为需要 转诊,会联系按排专科医生(Specialist),如心内科医生, 如果需要手术,再转给心外科医生?手术完毕后,病人根据情况到以上三个医生处复诊或随访?没有前一级医生的转诊信,医院是不会收病人治疗或手术的(急诊除外)?正因为大量的GP作为一线医生的存在,澳大利亚的医疗体系才能健康运转,医院才会井然有序,很少见到国内医院熙熙攘攘,人头攒动的景象?由于Specialist 的稀缺性,病人看专科医生或安排手术往往要排队,几天至几周不等?如果不想排队,可以购买私人医保?
澳大利亚的医院以所在社区为单位,组成一个个的医院网络,包括一家大型tertiary hospital和其它 数个小型 医院,诊所,康复中心及养老院等。病人按需要在几家机构之间转诊?如术后病人,有Physiotherapist评估,根据情况可安排到Rehab Centre再住一段时间,直到可以回家?病人在从看GP到回家再到复查整个过程中,如同一个流水线作业,经过很多不同步骤,多名医生,多学科,高度专业化机构及人员的悉心治疗与服务，这其中体现了以人为本的,以病人为中心的思想,同时也是提高效率,最合理使用床位等硬件资源的必然结果?
临床
以我所在胸心外科为例介绍?西方医疗体系强调围绕病人,多学科紧密协作,在胸心外科更是如此?每天早上,外科医生(包括Consultant, Registrar, Resident),护士,药剂师,物理治疗师一起查房?每周四中午心内外科医生共同讨论病例?每周五早上心脏专科的讲座与讨论,中午外科医生,护士,药剂师,麻醉师,体外循环师等讨论下周手术病人?手术病人部分在手术当天直接进手术室,另外部分是心内科住院病人,由心内科医生转诊并被安排手术?术中麻醉医生常规食道超声监视手术情况。术毕进ICU，由ICU医生负责管理,外科医生每天早上来查房?医院对抗生素管理非常严格,心脏术后只用24小时,特殊病人如感染性心内膜炎患者,由感染科负责抗生素使用,最常用的抗生素是头孢唑林,一代头孢，在国内现在已很少使用?患者术后肾衰,可随时联系相关科室透析?而术后完全性传导阻滞或新发房颤,可即时联系心内科安装起搏器或心律转复?对于院感的控制,他们非常重视,必要的地方都有显目标识?查房时每看下一个病人之前都要进行手消毒,对高危病人,如腹泻,切口感染等,查房时需要穿一次性隔离衣?另外，相当重要的一点是医院内网络系统中存有所有科室的Protocol，任何临床实践如用药，操作，抢救等的准备，用具和具体执行事项均有详细说明，并定期更新。Protocols有效控制了不同人员之间的差异性，是质量控制的准绳，同时也是医护人员自我保护的必要手段。
镇痛
这个本来应该是麻醉同行的领域，但因为本人在外科，所以也了解了一下术后镇痛方面的信息。一般术后短期在ICU是静脉泵入芬太尼，侧切口的用Paravertebral局部给麻醉药。转病房后根据患者情况，从Paracetamol， Endone，直到Tramadol，Morphine，根据protocol用药。总之，要做到病人基本无痛感，不光是从人性化的角度出发，更重要的是可以避免病人因为疼痛而减少呼吸运动或肢体活动，从而降低肺不张，DVT等术后并发症发生率，加快术后恢复。
信息系统
HIS系统与国内类似，某些方面可能国内（我们医院）更先进一点，如这里的病历都是手写然后扫描，医嘱也是手写，加载速度较慢。值得学习的是PACS系统，不光静态影像资料如胸片，CT等，其它如心血管造影，超声心动图等资料也可随时从电脑上调出，非常方便。
医患关系
最让我羡慕的就是可能就是这里“和谐”的医患关系了。病人与医生护士之间关系很融洽，查房时经常相互开开玩笑，术后病人对医生的感激之情溢于言表，以致有人对主刀医生说出“You are my god！”之类的话，让我大吃一惊，而病房里有时也会送给病人一些小卡片，祝愿他们早日康复。在医疗文件书方面，虽然在这里也是具有法律效力的专业文件，但他们的病历书写都很简要，或直接以画图表示，停止医嘱则是直接在上面一笔勾销。这在国内不可想象的，也从侧面反映出医患关系的和谐，医生不会在病历书写方面有过大压力。一方面，我想是因为这里的人相互之间待人比较真诚，彼此之间的信任程度高，特别是对医生；另一方面，患者住院手术不用自己出钱，全部政府买单，没有经济方面的压力，即使出现伤口感染，二次开胸等并发症，大多数病人都能理解。当然也有医生面临压力的时候。病人如果对医生不满意，可以起诉，专业学会也会介入调查潜在的医疗事故。大额的经济赔偿甚至直接取消专科资格，吊销执照是悬在医生头上的达摩克利斯之剑。然而从保证医疗质量和医生水平的角度讲，这是必须的。无论如何，当我说起国内医疗纠纷导致的暴力事件时，这里的医生都非常惊讶，觉得不可思议。
培训体制
澳洲目前医学院分两种,一种是高中毕业直接进,6年制;另一种类似美国,本科毕业后再读4年医学院?学位分别为MBBS,MD?就行医资格来说并无区别?海外医生,除英联邦部分国家,其它国家的医生必须参加相关英语及医学资格(MCQ)考试才能行医?据我所见,澳洲医学生接触临床非常早,如6年制学生,基本后两年都在医院里?医学生毕业后在医院工作第一年为Intern, 然后是1年或几年Resident. 相当于我国的住院医生?再然后是Registrar,相当于高年资住院医或主治?最后是Consultant,是唯一具有独立行医资格的医生,大致相当于国内主任副主任医生?Consultant之前,均是培训阶段,根据专业,在完成Resident, Non-Accredited Registrar并成功进入Program后培训时间3-6年不等?所谓Program即培训计划,完成以后才有专科行医资格?近年澳洲医学院扩招,进入Program的竞争非常激烈?而在进入培训以后,要面临数次大考和每三个月一次的评估,考试两次不过就会被踢出Program,非常严格而残酷?据我所知,有人连续三年申请某专业均未能进入,也有考试数次不过而被淘汰的,甚至到了Consultant级别,也有定期专业学会就医疗技术水平及教学的评估,不合格的仍有可能被踢出去，只能重新进行培训,再次来过?
手术室
与中国不同的是,进入时换的鞋自备,什么样的都有,运动鞋,皮鞋,拖鞋,只要干净整洁,并无特殊要求。Sign In, Time Out, Sign Out严格执行?由于政府在医疗保健方面投入力度,手术所用的耗材全部为一次性,包括手术衣,手术单等?心脏手术中常规使用Swan-Ganz导管及食道超声?另外值得一提的是手术中人员非常注意自我保护措施,尤其是针对锐器,在使用过程中,有专门的容器置于台上,保证传递中不会意外伤害?就手术水平而言，国内顶级医生并不见得比这里的医生差，甚至可能更好，然而由于缺乏合理有效的培训体制，国内医院，医生之间差别非常大，总体而言，与西方发达国家还是有较大差距。另外，在理念和新技术方面，我们需要进一步加强。通过交流，我发现国外的医生对中国的医疗水平了解非常有限，这也从侧面反映了我们与其它国家的交流仍有很大的提升空间。
批判的学习
西方医学水平虽然发达，但也有不足的地方，另外国情不同，医疗体制和国情不同，有些东西也不能完全照搬。比如GP在澳洲承担了国民基本医疗保健的重担，而在中国，全科的发展还只是处于刚刚起步的阶段，这就决定病人的看病流程迥异，如在国内，除少数情况外，病人一般很难做到手术当天直接进手术室，术后也不能将病人尽早转诊至康复中心或医院治疗，必须延长住院时间。手术耗材在这边有过于浪费的倾向，要在国内达到同样标准，不现实，也没有必要。西方提倡术后早期拔除气管插管和引流管，下床活动，值得我们借鉴和学习。但术后喝冰水恐怕不符合国人习惯。
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