医生出国进修之临床观摩学分享（上）

　　近年来，越来越多的医生走出国门去国外顶级医学中心观摩临床。但也有不少医生朋友还不是很清楚，访问学者、临床观摩究竟学什么，是否值得暂时放下国内繁忙、熟悉的工作，去到国外陌生的环境观摩学习。小编将结合部分已经完成临床观摩的医生朋友的反馈和经验，谈谈出国临床观摩究竟价值何在。

　　临床研究的重要性临床科研和实践相结合，最大的好处是通过临床实践发现问题，通过科研解决问题，再及时地把临床科研成果运用于临床实践中。目前我国的医生职称评审和聘任制度，规定医生晋升职称必须要发表相应数量的论文，并且要在核心期刊发表，可以说医生的晋升和论文、科研课题及经费也是高度挂钩的。但是实际上，在国内绝大部分医院里，临床医生承担着看病救人的重要职责，特别是一些大医院的临床医生，做好临床工作就已是“超负荷”运转，就更别提要搞科研、写论文了。以笔者接触的三甲医院外科医生为例，普遍平均每天要做2 到3 台手术，忙的时候要做4 台手术(骨科小手术可能做6-7台)，一天只是手术台上就花七八个小时是常有的事情，还别说其他的行政诊疗事务，根本没有精力再搞科研，更别说发表高质量的论文。

　　而像是美国的医生们可以自己选择从事科研和临床工作的时间分配。很多医生乐于做一些临床类科研，医院允许他们自行分配时间的制度也使得他们能够有足够的时间进行科研，正是这种良性循环造就了美国医疗水平在全球医疗界的领先地位。研究对于学科发展的重要性是毋庸置疑的，学科的进步来源于对机理，对于微观层面的认知能力的提升。如果我们只停留在宏观层面看病诊疗，当然会有经验的习得，诊断和手术能力的提升。但是对于学科、对于人类医学的进步、对于前沿科学，不会有太多的贡献。所以，现代顶尖水平的医生，除了诊断精准，手术能力一流之外，还应该具备一流的科研学术能力。虽然目前国内医生忙于临床工作，无暇顾及科研，但长远来看，这也是中国医疗发展的必然趋势，因此在美国的临床观摩机会能提供很好的范例。曾在安德森癌症中心整形重建外科访学的湘雅医院的谭骛远医生在谈到这一点感悟颇深，回忆道在安德森图书馆查阅文献时，检索到乳腺癌术后的整形重建，该中心发表的论文达80余篇，包括各种重建方法、细节、并发症以及解决方案，多学科合作等等，真是叹为观止。临床工作如此细致，相关研究非常给力(专门的团队做科研)，不断改进，医生水平的提升同时，真正的受益者是患者。每周三五早晨7-8点，是固定的学习时间，从临床案例的汇报到大查房，从医学到人文社科，从统计学到文献阅读，大部分教授都自觉参与，也有考勤，临床学习，互相切磋，基础研究也是色彩纷呈。讲座中、结束后都自由讨论，非常有感触和收获。

　　02

　　医疗伦理规范及病人为中心的高度制度化和实施的严格性

　　继续以美国为例，在美国，提出“以患者为中心的医疗服务”最早是在1950年。在20世纪70年代，“以患者为中心的医疗”已经逐渐形成了概念。到1988年，Picker机构联合其以患者为中心医疗项目组开始研究“以患者为中心医疗服务”的具体定义。他们定义了”以患者为中心医疗服务“所涉及到的8个必要方面，包括：就医途径、尊重患者的价值观和偏好、沟通和患者教育、医疗服务的协调、情感及心理上的支持、生理上舒适感的支持、家人和朋友的参与、出院和后续治疗转换的准备。

　　目前在美国普遍定义上的“以患者为中心医疗服务”是由患者为中心医疗机构所(Institute for Patient-and Family-Centered Care，缩写“IPFCC”)提出的。作为美国医疗领域专门研究以患者为中心医疗服务的机构，IPFCC提出“以患者为中心的医疗服务”本质应是“以患者和患者家庭为中心的医疗服务”，将Picker机构的八个方面浓缩成四个核心概念：

　　1、维护患者尊严和尊重患者：

　　医护人员需要听取病人及家属的观点和并尊重患者及患者家属的选择。病人和家属的知识范围，价值观，信仰和文化背景都应在提供医疗服务时候被考虑到。

　　2、信息共享

　　整个治疗过程中，医护人员应与患者本人和患者家属共享完整的、无偏倚的信息。并使用患者及患者家属能够理解的语言(非专业术语)。确保患者和家属接收到及时、完整和准确的信息，以便有效地参与医疗决策。

　　美国医院强调信息共享的范围和信息共享的内容。信息共享的范围主要强调对于患者隐私的保护，除了患者的主诊医生、患者本人以及患者指定的医疗信息获知方(可以是伴侣或其他家属、朋友)，其他人皆无权利获知患者的疾病诊断和治疗方案。

　　3、让患者和家属共同参与治疗过程

　　鼓励并支持患者和患者家属参与到整个治疗过程中，并在他们所选择的范围中参与医疗决策。

　　4、患者、家庭、医护人员和医院管理者共同合作

　　患者、家庭、医护人员和医院管理者应该成为一个团队，共同对医疗服务进行改进。患者和家庭也是医院管理和医院流程改进的共同参与者。通常，美国医院会邀请患者和家庭参与以下方面的改善：

　　医院政策和项目的发展、实施、评估;

　　医疗机构内部的设计;

　　医护人员以患者为中心的培训;

　　整个医疗服务的延续。

　　美国很多医院都设立“患者委员会”、“患者体验改善部门”、或“患者权益委员会”等机构负责患者与医院之间的沟通。这些组织的宗旨就是让患者根据自己的经历对于医院中流程和服务不足之处或正在进行中的改善项目进行监督、督促和改进。美国很多医院都有“患者委员会”或“患者体验改善部门”，其宗旨是让患者根据自己的经历对于医院中不足之处或正在进行中的改善项目进行监督、督促和改进。

　　青岛市立医院的邱志磊医生在聊到他在美国克利夫兰医学中心泌尿外科(Cleveland Clinic Foundation, CCF)进行为期三个月的临床观摩进修学习时候就非常有感触， 他聊到克利夫兰医学中心始终崇尚“Patients first”的医院理念，一直提倡“给每一位患者以世界级的关爱”。从医院门口的valet、到门诊大堂的manager、护士接诊台的工作人员、再到接诊的attending医生，处处体现着关爱，时时为就诊患者着想。见面问候、咨询病史、拥抱老患者、倾听患者的主诉等等，充满着需要与被需要、信任和被信任。患者的就诊过程常常就像是一场新老朋友的见面，亲切自然。医院里甚至还有安慰宠物狗的服务。正是这种酒店式的、充满艺术气息的医院，同时也是无障碍、无歧视的医院，充分体现了“Patients First”的理念。克利夫兰医学中心还专门设立“患者体验办公室”，解决患者在克利夫兰医院所经历的各个方面包括患者的身体舒适及在教育、情感和精神等方面的需求。患者体验办公室的使命是确保医院提供的服务遵守以患者为中心，协调医务人员的合作，实现患者及家属的期望。

　　先进的理念，完善的制度，定期的培训，反复的强调，严格的执行，确保了“以患者为中心的医疗服务”并不只是一句口号。当今的大环境下，我国医患关于日趋紧张。通过赴美临床观摩过程，一定能给我们的医院管理带来一些新的理念，发展出合适中国国情的相关医疗制度。