美国访问学者进修之临床观摩真实感受（二）

　　近年来，越来越多的医生走出国门去国外顶级医学中心观摩临床。但也有不少医生朋友还不是很清楚，访问学者、临床观摩究竟学什么，是否值得暂时放下国内繁忙、熟悉的工作，去到国外陌生的环境观摩学习。知识人网将结合部分已经完成临床观摩的医生朋友的反馈和经验，谈谈出国临床观摩究竟价值何在。

　　本文上接美国访问学者进修之临床观摩真实感受（一）

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　　美国医院的教与学美国医学院的学生第三年会进入临床医学的学习，在各个科室轮转，是在临床环境中看一看“what’s going on?”；第四年会选择自己感兴趣的科室进行更深的学习，同时准备全国的考试。以内科的临床教学为例，三年级的内科学一共三个月，其中有6周在专科进行临床实践。在大内科的学习形式包括：

　　Small group discussion (连续6周，每天4小时左右，每天讨论3-4个病例，case-based learning);

　　Lecture (每天1小时，内容涉及内科的各种常见的症状诊断和疾病)；

　　In-patient round （跟随上级医生查房，负责几个患者）；

　　Clinic (跟随主治医师，在主治医师看患者前先与患者交流，向主治医师汇报病史及作出自己的判断和处理，与主治医师做进一步的交流)。

　　在专科期间，除了参加内科的活动外，主要在专科的门诊和病房参加轮转，轮转时的主要工作和内科差不多，但因为病人专科化，与主治医师交流的都是专科问题，在3周的轮转之后，需要在科室内结合所感兴趣的病例进行一次presentation。在轮转期间，科内的专科讲座也要参加，这一类讲座几乎天天都有。

　　Lisa医生在结束美国内布拉斯加州医学中心（UNMC）内科临床教育观摩后，对于中美临床教育的差异感慨万千，在个人博客中总结了一些美国临床教与学中非常值得我们深思和学习的：（http://blog.sina.com.cn/s/blog_c4c4f5270102v8df.html）

　　美国的临床教育目的明确，是outcome-based, competency-based（结果为导向，竞争力为导向）, 临床教育的目标是最终要培养临床医生。UNMC主管内科教学的Dave先生第一次与Lisa交流时就提到，他们最关注的就是如何让医学生学会向临床医生那样思维（how to think clinically）。基于这一目的，他们的多种形式都是为了培养医学生的临床思维能力的，在临床医学教育中很重要的学习方法是case-based learning。无论是small group discussion 还是morning report，这种以病例为起点的讨论式教学，还是临床阶段的lecture, 全部围绕实景式的病例展开，让学生真正象临床医生那样思维。在这个过程中，又充分遵循“量变到质变”的原则，病例在短时间内给予2-3个，讨论时强度也很大，经过这样数周，数月的训练后，学生的临床思维能力能够得到明显提高。另外，不象国内过度注重诊断，在进行病例讨论时，老师给的case非常简单，通常是时间，地点，什么样的人，发生了什么事，至医院，讨论的流程贯穿症状的诊断，鉴别诊断，进一步检查和处理，治疗方案及选择，学生通过一个case所要了解的是针对这样一个患者整个的管理，这与他们日后的临床实践过程是一样的，所以非常有利于临床思维和处理的培养。教学形式多样。具体包括small group discussion（3-4人的小组讨论），morning report（周一至周五，每天早上一个小时，主管教学的主治医生，科室轮转的住院医师，轮转的医学生，特邀嘉宾， 就具体病例进行讨论），Lecture(授课)，clinic（门诊轮转），in-patient round(住院查房)。多种形式都通过“讨论”方式实现，在“讨论”过程中实现了学生的自我发现和自我学习。“互动”是美国教育的强项，在师与生，及学生和学生相互讨论的过程中，学生通过不断的自我表达逐渐建立了有序的临床思维。我们所观摩的教学形式，各有特色，互相补充，实现了对学生临床能力的培养。与国内的临床医师不同，美国的教学医院医生的带教意识特别强，其实他们是在实现导师的角色。在师生的交流过程中，你总是能听到”What else?” 、”What’s your decision” 、“What’s your next step?” 等等问题，在这个过程中，老师会逐渐知道这个学生的问题在哪里，还有哪些概念或者思路需要梳理，老师一般不会直接告诉学生怎么做，而是通过互动的过程使学生意识到应该怎样做。这种互动过程非常有趣，学生是一个自我发现的过程，意识到自己的问题，再去寻找答案也成就了一个主动学习的过程。但这个过程对老师来讲是个挑战，因为每个学生都不同，在交流的过程中有各种不确定性，可能会涉及到疾病的方方面面，需要老师基础和临床的知识结合得非常紧密。在临床实践中，看到的许多医生都是非常好的老师，他们的基础医学知识和临床知识都很扎实，不仅知其然且知所以然。

　　对比国内医院的教学，规培制度理想很丰满，但现实很骨感。规培生被当成免费劳动力的情况在三甲教学医院也很普遍，当然有负责任的带教老师，但是大部分人或者太忙没时间，或者没意识，或者没有教学能力。甚至有带教的主治会把规培生看成抢饭碗的，而制度没有防范到以上情况。规培效果可想而知。人才的培养是所有行业最根本也是最重要的事情，而大医院的医生不仅是医生，也是带教老师。希望国内更多的医生和医院管理者都能够通过海外的临床观摩，优化国内医院的教与学。04

　　如何实现信息整合，打破孤岛藩篱美国用了大约十年的时间，初步建立了基于个人的全国性医疗信息系统，在保障信息安全的前提下，实现了全国范围内覆盖医院、诊所、药房的个人医疗信息共享，提供全程无间断的主动服务。贝斯以色列医院首席信息官约翰·赫卡拉博士介绍，医疗信息化将颠覆整个社会的模式，从“患者-医院-医生-开药-缴费-取药”的传统模式，转变为“患者-医生互联网诊疗”模式，即“网上缴费-社区医院检查化验-就近的药店取药”。在“美国医疗保健信息技术计划”中已建立完整的患者信息档案，包括患者基本医疗信息（可随时调取），患者存在问题、用药史、检查化验报告结果（检验有危急值报告会直接发到患者和医生手机中）、患者病情评估、护理康复计划、遗嘱等。

　　在医生输入了姓名密码后，就可以进入患者的医疗记录系统，患者在各个医疗单位进行的诊疗行为都有明确记载，医生姓名及联系方式、病史、检查、，治疗等等非常全面。各个参与治理的医生都会留下自己的note，里面都是医生的主观意见，会清晰地表达出医生的想法。这种完备的医疗纪录除却纪录的功能，更给各个医生提供了思想碰撞的平台，如果本次医生就某些方面有疑问，可以直接找到其他接诊过该病人的医生通过电话或者邮件联系，就仿佛通过电子病历的网络又形成了一个新的team，这些医生贡献各自的力量来给患者诊治，这种交流也能够有效地防止误诊，有了上下文的诊治总是好于孤立地在某一点上给出全面准确的诊治。这些电子病历也是各级医生学习的最生动的教材。

　　近年来，我国的各级医疗机构虽然也在大力推行信息化建设，有些大型的医院虽发展数字化医院，但我们目前最严重的问题在于信息碎片化，医疗机构信息系统建设各自为政，相互间无法沟通和联系。如何打破信息孤岛，实现广泛有效的信息共享，亟需像国外学习。

　　信息孤岛的问题同样存在于多学科协作诊治上。临床很多疾病尤其是肿瘤不再是单一的方法治疗，医学界公认是“以手术为主的综合治疗”，以美国匹兹堡大学医学中心（UPMC）为例，UPMC在肿瘤诊治上处于国际一流水平，每种肿瘤几乎都有一个医疗协作组，术前多学科综合评估（如放射科、外科、内镜科、肿瘤内科，病理科等），明确肿瘤的性质、大小及分期等，再决定是先手术，还是先放化疗，术后根据病理切片情况再次讨论决定下一步治疗方案。而在国内，各个科室之间协作性不太强（也许是没有职能部门统一领导的缘故），每个患者放在哪个科室或哪个医生手中，就按照他所熟悉的方法去治疗，而不是根据患者的病情综合评估，这是由很多因素决定的，比如患者的经济情况、医生或科室的利益以及医务人员专业知识的片面性等。如果我们能在这方面做得更好些，不仅可以提高每种疾病的治愈率或远期疗效，而且同样可以减少医疗纠纷。

　　临床观摩之价值何在，能够学什么，除了本文提到的这几点，其实还有很多很多，比如医院的管理和制度，整体的学术氛围，医患关系，对科研的投入力度，对临床数据的管理和利用等等。每个亲自经历过这个过程的医生，感触最深的点和收获可能会略有不同，但是，有一点大家一定都是共同的，就是临床观摩之行，为没有接受过海外教学的医生打开了一扇门，一个新的视野，一种新的认知。