医学访问学者美国耶鲁医学院MICU访学有感

　　2016年6-9月，受医院派遣，我有幸赴美国耶鲁大学医学院做访问学者3个月，大洋彼岸将近100个日夜的学习工作，所见所闻，受益良多，感触颇深。

　　一、基本情况

　　众所周知，耶鲁大学（Yale University）是美国历史最悠久的高等学府之一，其医学院亦在全世界享有盛誉。作为湘雅人，耶鲁在我心目中有着“圣地”一样的地位。110年前，正是耶鲁雅礼协会（Yale-China Association）创建了湘雅医院，后又与湖南育群学会创立了湘雅医学院，才有了湘雅辉煌的今天，所以，从踏上赴美旅程的那一刻起，“朝圣”和“寻根”之情便油然而生，这也让我倍加珍惜这次访学之旅，倍加感谢医院给予的这次宝贵机会。

　　我所在科室是耶鲁医学院附属医院（Yale-New Haven Hospital）的内科重症监护病房（MICU ，Medical Intensive Care Unite），隶属于呼吸危重症睡眠医学科（PCCSM，Pulmonary Critical Care Sleep Medicine），全美排名第12。

　　MICU有两层楼，共56张床（包括16张Step-down unite,即危重症病人稳定后过渡病房），被分成红、蓝、绿、橘4组，每组由Attending（主治医师）、Intern（第一年住院医）、Resident（第二、三年住院医），其中两组有Fellow（专科医师）参加。住院医每天早上6:30就会到病房查房，了解病人先天晚上的情况前一天的相关检查结果及治疗反应，并准备好每个病人的临床资料，以便当天上午查房时向上级医生汇报。

　　除周四内科大查房外，周一至周五早上8到9点是病房的讲课及培训时间，内容包括常见问题的临床思路、疑难病例分析、专题讲座、最新进展等，讲者以Attending为主，Fellow也会经常提供本科室新收的或在外会诊的有意思的病例，来讲解对病人的诊断及鉴别诊断的临床思维，Attending进行点评。值得一提的是，每一批住院医进病房时，都会请临床药师讲解抗生素的应用及选择，同时还会增加社会学知识的培训，如与患者及家属交流技巧、紧急及特殊情况的处理等等，非常详细，会把一些常见问题提出来示范讨论。

　　9点各组开始查房，除医生外，病房配备了2位临床药师（24小时都可以咨询临床用药的问题），他们会轮流参加各组查房。查房时，住院医病历汇报会非常详细，因为是重症病人，几乎相当于我们的完全病历的汇报，因而不会遗漏病情。WiFi覆盖了整个院区，这为信息化查房创造了条件，每个组配有1-2台移动的电脑系统，住院医推着电脑车查房，有问题随时查看临床资料及影像图片。临床药师都配有IPad，可以随时进入医嘱系统查看药物使用情况，保证药物的正确使用，所有处方都经过药师审查方可执行。查房时间2－5小时不等，主要取决于病人的病情及Attending的习惯，非常重的病人及复杂的病人的会诊和家属谈话也会在这个时间内完成。

　　中午12点，医院会给住院医提供免费的午餐，送到每个病房。午饭后每组在Fellow或Resident的带领下完成上午查房安排的临床工作，包括处方、操作及家属谈话。下午5点左右进行晚查房，然后交接班，6点以后可以下班。晚夜班值班医生包括2个住院医，2个Attending（一个负责科内会诊，一个院内会诊），住院医要等到第二天查完房才可以离开，一般上午11点后才可以下班。科室里的派班非常人性化，比如说谁今天下夜班休息，那今早查房就会有另一组（包括第3年的住院医和医生助理）一起查房，并且白天负责这组病人的管理。病房里有一组这样的医生，随时替换下班休息的医生。

　　二、几点感悟

　　虽然之前通过各种渠道，对耶鲁医学院MICU有一定的了解和认识，但是，远不及这3个月现场体验感受深刻。

　　一是规范化、制度化的基础医疗。在耶鲁，我感觉到他们管理医院的法宝就是规范化、制度化的基础医疗，他们十分注重基础医疗，各种guildline、protocal：传呼Attending 有指征，转入转出ICU病人有标准（心、脑、肺、肾、消化、神经、血液及代谢内分泌任何一个系统的问题都有详细的入住标准），血培养的标准、有各种置管及拔管标准、院感防控、康复指征及程序等等。凡事有章可循，治疗操作标准化、同质化。相反的，高大上的技术在这很少看见，比如叶克膜、食道测压、PICCO等。

　　二是高效的团队合作。医生、注册护士、呼吸治疗师、临床药师、康复师、营养师等等，配合非常默契。涉及到相关系统疾病时，会诊及时高效。没有看到一个我们所谓的全院大会诊，他们的会诊都是fellow及Attending看过病人后写下的详细会诊意见，有疑问时会当面或电话再沟通。而我第一次走进医院大厅时，我看到墙上挂了许多笑得非常灿烂照片，仔细看说明里面没有一个医生教授，都是医院基层人员：护士、呼吸治疗师、康复师、餐厅工作人员等等，这体现了他们对每一个人的尊重与重视，或许这正是他们高效团队协作的秘密所在吧？

　　三是教学意识强。“好为人师”体现在各级医生身上，病房每周有四天早上都有1个小时左右的教学时间，查房的过程中还会根据具体的问题展开讨论。而周四早上9-10点是内科大查房，内容为5分钟左右的病例汇报，一般都是诊断清楚的病例，然后就是新进展的报告，报告人有内科系统的，医院或医学院相关系统的，也有外院的科研人员。除了临床教学外，对住院医尤其是1年级的住院医的社会、人文教育也相当重视。

　　四是科研注重临床与基础的结合：PCCSM设有7个自己的实验室，都是临床常见疾病相关的，例如慢阻肺、哮喘及其他慢行气道炎症性疾病、吸烟相关肺损伤、肺间质疾病、睡眠、急性肺损伤、感染、免疫等，拥有4个临床研究团队：ICU Research Working group, TIP Research Working Group, Sleep in ICU Research Group, Translational Lung Research Group,做的都是临床与基础密切相连的科研工作。MICU的Attending两周一轮换，原因就是要给他们时间做相应的科研工作。

　　三、思考和建议

　　在耶鲁MICU访问学习3个月，切身感受到他们管理的精细到位，基础医疗的扎实细致，对病人及家属的友善以及非常重视与家属对病人病情的交流和人性化的管理（ICU家属随时可探视），引发我不断地思考：我们还能做些什么？还有哪些值得改进？

　　一是提高会诊质量及效率，减少不必要的全院大会诊。建议我院主治医生以上应在会诊后就会诊目的写下详细的意见，而不是口诉给住院医生，由他们传达给相应的上级医生，这样才能保证质量、提高会诊效率。另外，应该尽量减少不必要的全院大会诊，如我们呼吸科参与的全院大会诊每天下午均数3个，而会诊医生1个，造成半小时要参加一个全院大会诊，质量如何保证？所以，我认为提高专科医师的会诊质量、提高全院会诊的“准入”标准，在某种程度上，可以达到事半功倍的效果。

　　二是加强住院医生的管理和培训。住院医生培训阶段应该是做医生这一辈子最辛苦但进步最快的阶段，医院应严加管理，严格规定工作时间（美国内科住院医都是早6:30至晚6:30），真正让他们接受“魔鬼”式的训练，达到医院提出的“蝶变”的目的。同时各级医生应切实担负起传道授业的责任，多传授经验多培养住院医的能力，而不是只当劳动力使唤。三年的住院医生培养目标、计划和重点每年应该有所不同，不同的年级担负不同的职责。比如在美国第2年的住院医负责指导第一年住院医的工作，第3年的住院医还要参与一部分院内会诊的工作，这样才能调动住院医的学习和工作的积极性。

　　三是亟待发展我院呼吸治疗专业。呼吸治疗师是欧美国家医院的标配，我们国家呼吸治疗专业也逐渐壮大，呼吸治疗专业的毕业生一直是全国各大医院抢手的宝贝。呼吸治疗师在重症监护病房的作用是非常大的，也是至关重要的，如呼吸机的使用及管理、气道的管理，他们标准化的操作改善了患者的预后、减少了并发症。耶鲁的呼吸治疗师是医院统一管理，派班到各个重症病房，24小时值班。我们医院只有我们呼吸ICU有两位呼吸治疗师，他们经常去其他专科ICU会诊，这跟我们的地位是不匹配的，与先进水平相比也是有差距的。

　　四是电脑信息系统需进一步改善。门诊及住院的病历不能相通是“硬伤”，应该尽快为医院信息化建设提速。

　　短短3个月，所见所闻可能有些局限，再加上语言文化的差异可能理解不够精准，但我还是有幸亲眼目睹了世界先进水平医院的MICU是如何工作的，虽然制度不同，国情不同，但“一切为了病人”的目标是相通的。而这也是110年前，胡美先生来华兴医办学，成就“南湘雅”美誉的“秘诀”，当然也应该成为我们下一个百年里需要坚持的“法宝”。